Enurésie

Diagnostic et Traitement


Ce qu'il faut comprendre...

L'énurésie se définit comme un défaut de contrôle nocturne de la continence urinaire et, du fait de la maturation progressive du contrôle sphinctérien de l'enfant, c'est au-delà de l'âge de 5 ans que l'on est en droit de la considérer comme "pathologique".

L'énurésie, par définition nocturne, est à différencier, par l'interrogatoire et l'examen clinique, des autres pertes d'urines qui n'ont pas les mêmes caractéristiques et s'accompagnent généralement d'autres symptômes (cystite, infection urinaire, dysurie, incontinence "vraie"...).

L'énurésie se distingue aussi de l'immaturité vésicale qui se caractérise par des mictions impérieuses diurnes, avec fuites possibles, mais paradoxalement rarement nocturnes.

L'énurésie est dite primaire lorsque l'acquisition de la "propreté" n'a jamais été obtenue et répond le plus souvent à des difficultés d'apprentissage (manque de confiance en soi, immaturité), elle peut répondre aussi à une position parentale inadaptée (laxisme ou exigences éducatives excessives).

L'énurésie secondaire peut être secondaire à un choc psycho-affectif (séparation, décès...) mais aussi à l'émergence d'une pathologie organique (infection, polyurie, diabète insulinoprive), qu'il convient toujours d'éliminer de prime abord.

L'énurésie n'est pas en soi une maladie, mais un symptôme d'appel à des difficultés souvent d'ordre personnel ou relationnel, ce qui ne doit pas conduire à réduire son traitement à une prescription médicamenteuse qui, si elle est parfois utile, ne doit être que temporaire.

Ce qu'il faut retenir...

Diagnostic positif

MOTIFS DE CONSULTATION


Il s'agit le plus souvent d'un garçon amené en consultation en raison de l'absence d'un contrôle mictionnel nocturne, mais aussi parfois diurne, à un âge qui dépend... de la tolérance familiale.
La multiplicité des facteurs en cause impose une analyse précise des symptômes de l'enfant, même si l'origine psychogène paraît la plus probable, afin d'éliminer formellement ce qui n'est pas une énurésie primaire (voir infra).

INTERROGATOIRE

L'interrogatoire, qui est le temps essentiel de l'examen, devra reprendre l'histoire de cet enfant, les étapes de son développement psychomoteur et les conditions d'apprentissage du contrôle sphinctérien.

Evaluation de la réaction au symptôme

L'évaluation de la réaction au symptôme de la famille, mais aussi de l'enfant (à voir seul) peut être extrêmement variable:

- tolérance "étonnante" avec complaisance maternelle dans la manipulation des draps, couches... sous-tendue par une angoisse de séparation;

- culpabilité honteuse souvent imposée par les parents avec punition ou moquerie chez un enfant passif, immature avec, souvent, des failles narcissiques.

Education sphinctérienne

L'appréciation de la manière dont l'éducation sphinctérienne a été menée cherche à évaluer la capacité des parents à imposer certaines exigences mais aussi leur possibilité à adapter ces mêmes exigences aux capacités de l'enfant.

Sommeil

Il faut connaître l'organisation du coucher de l'enfant (lange, couches, alaises en plastique, rites d'endormissement, potomanie induite...) et évaluer la qualité du sommeil, les horaires habituels de la miction (en général dans le premier tiers de la nuit dans la phase de sommeil lent).

Recherche des bénéfices

Les bénéfices peuvent être:

- secondaires, évidents:
- contact avec la mère plus étroit;
- évitement de séparation, colonie de vacances, classe verte...;
- inconscients:
- sensation régressive liée à la passivité;
- masochisme;
- érotisation cutanée du contact mouillé, chaud...;
- plaisir masturbatoire de la rétention-déplétion et affirmation du plaisir phallique (chez le garçon) ou de la revendication phallique (fille).

PROFIL PSYCHOLOGIQUE

Il n'y a pas de profil psychologique type de l'énurétique.

- L'enfant peut être opposant et "manipuler" son entourage ou en situation de carence affective "abandonnique".

- Il peut aussi présenter des difficultés conduisant à des conduites phobiques, ritualisées, ou à une trop grande dépendance affective régressive.

Cette "organisation" fixe un conflit qui n'est pas toujours directement apparent et il faut se garder de ne traiter que le symptôme.

ENURESIE SECONDAIRE

L'énurésie secondaire est plus rare. Elle touche des enfants ayant acquis la maîtrise de l'automatisme uro-vésical mais le perdant à l'occasion d'un événement perturbateur parfois évident (échec-phobie scolaire, mésentente-séparation des parents, naissance d'un frère ou d'une sœur, deuil...).

Il existe souvent des troubles du comportement antérieurs. Le traitement de fond est le même dans ses grands principes, mais une psychothérapie est plus souvent justifiée.

Diagnostic différentiel

CAUSES UROLOGIQUES

- Infection urinaire haute ou cystite sont habituellement sources d'énurésie secondaire, par la dysurie ou pollakiurie qu'elles entraînent. Le caractère récent et soudain de cette perte d'urine est évocateur, surtout si des signes infectieux sont associés.
- Urétrite, vulvo-vaginite, adhérences préputiales ou encore oxyurose peuvent être source d'irritation locale.
- Il convient surtout d'éliminer une perte d'urine, véritable incontinence:
- entraînée par un abouchement urétéral ectopique, en général urétral sous-sphinctérien;
- se caractérisant par des couches ou des culottes mouillées constamment, nuit et jour;
- l'existence d'une uropathie malformative associée impose une exploration urologique complète.

Rarement il existe une polyurie nocturne, à différencier d'une potomanie induite ou d'un diabète insipide vrai, traduisant une inversion du cycle circadien de la sécrétion de l'hormone antidiurétique (HAD) avec dilution maximale paradoxale des urines en fin de nuit.

- Dyssynergie vésico-sphinctérienne (syndrome d'Hinman), proche de l'immaturité vésicale mais s'accompagnant:

- d'une dysurie (absente dans l'énurésie comme dans l'immaturité vésicale);
- de mictions prolongées avec poussée abdominale;
- de résidus postmictionnels;
- d'infections urinaires plus sévères;
- une encoprésie associée doit également faire évoquer le diagnostic qui sera confirmé par une étude urodynamique.


CAUSES NEUROLOGIQUES


Vessie automatique:

- non pas par simple immaturité mais par troubles neurologiques souvent médullaires, entraînant des mictions réflexes (percussion); ou par rengorgement (goutte à goutte, globe vésical);

- l'examen neurologique retrouve souvent des anomalies associées (troubles du tonus ou moteurs, anesthésie en selle, hypotonie du sphincter anal...).

Association évidente à un retard psychomoteur, ou une infirmité motrice cérébrale, ou encore à des troubles du comportement plus sévères évocateurs d'une psychose infantile débutante.

Traitement

Quelle qu'en soit l'origine, le traitement de l'énurésie est difficile, ne faisant que hâter une guérison qui ne manque pas de survenir au cours de la deuxième enfance. Il ne peut se faire sans la compréhension des parents et la participation active de l'enfant.

REGLES GENERALES

Un certain nombre de mesures de bon sens peuvent être conseillées dans tous les cas :

- Correction d'un laxisme excessif ou d'une attitude éducative trop rigide.

- Modération ou suppression des boissons le soir sans en faire une punition.

- Réveil en début de nuit (dans les 2-3 premières heures de sommeil) pour une miction volontaire d'un enfant éveillé, et non d'un somnambule, en évitant les "pipi-stop" sonores ou autres "trucs" qui souvent sont inefficaces, chez l'enfant hypersomniaque, ou mal vécus par l'enfant anxieux.

- Incitation à la "responsabilisation" de l'enfant en lui faisant tenir un carnet de bord, non supervisé par les parents.

Gymnastique mictionnelle:

- en apprenant à l'enfant à pousser et à se retenir pour qu'il prenne conscience du contrôle volontaire possible;

- en évitant la pratique de l'interruption du jet, source de dyssynergie vésico-sphinctérienne;

- voire une véritable rééducation vésico-sphinctérienne ("biofeedback").

PSYCHOTHERAPIE

La prise en charge psychothérapique de l'enfant s'inscrit dans une véritable "thérapie familiale" évitant de pointer le "coupable" et doit, tout en dédramatisant le problème, ne pas cacher sa valeur de symptôme d'appel d'une pathologie parfois plus sérieuse.

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Le traitement médicamenteux ne doit être considéré que comme un adjuvant éventuel et temporaire.

Antispasmodiques ou anticholinergiques comme l'oxybutynine (Ditropan*) peuvent s'opposer à l'hypertonie d'une immaturité vésicale.

Amitryptilline (Tofranil*), antidépresseur tricyclique dont l'action anticholinergique périphérique est recherchée, entraînant un relâchement vésical.
- Son emploi est discuté, en complément des mesures précédentes et pour une durée limitée.
- La posologie optimale est définie en fonction des résultats..., atteinte progressivement par paliers de 10mg/j en allant jusqu'à un maximum de 30mg/j avant 9 ans et de 50mg/j au-delà.

Exceptionnellement l'emploi de DDAVP (Minirin*) peut se discuter, après avoir documenté une dilution nocturne des urines, en contre-indiquant formellement toute boisson après la prise (risque d'intoxication par l'eau).

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Le Sommeil

Ce qu'il faut comprendre...

Le sommeil est une période qui prend une place essentielle dans le rythme fondamental "activité et repos" dont la synchronisation est progressive avec l'alternance jour-nuit sur un rythme de l'ordre de 24 heures.


Au cours de la première année de vie le cycle veille-sommeil se met progressivement en place avec une diminution de la durée globale du sommeil (16 à 20 heures à la naissance, 13 à 14 heures à 1 an) au détriment du sommeil diurne.

Le nouveau-né et l'enfant peuvent être sujets à des troubles du sommeil:

- physiologiques chez le tout-petit, répondant par exemple jusqu'à 3 mois à un besoin d'alimentation nocturne;
- symptomatiques chez le nouveau-né ou le nourrisson d'un état de tension (relation mère-bébé), ou plus rarement d'une pathologie digestive, respiratoire, ou infectieuse.

Les troubles de l'endormissement (opposition au coucher, rythmies d'endormissement du nourrisson, insomnies d'endormissement de l'adolescent) sont souvent révélateurs d'agitation, d'angoisse de séparation ou d'un état dépressif, faisant de ces troubles un symptôme d'appel à évaluer, plus qu'un "inconvénient" à faire disparaître.


Ce qu'il faut retenir...

Sommeil normal

STRUCTURATION DU SOMMEIL

La structuration du sommeil est différente chez le nouveau-né en fonction du terme, et chez l'enfant en fonction de son âge.

A la naissance

Au cours des premières semaines de vie, il existe une structuration du sommeil avec présence des trois types de sommeil, comme chez l'adulte:

Le sommeil agité, correspondant au REM ("Rapid eye movement"), précurseur du sommeil paradoxal:
- caractérisé par une importante activité corporelle, des mouvements oculaires rapides, une respiration irrégulière, un électroencéphalogramme irrégulier de bas voltage;
- représentant 50% du sommeil total;

Le sommeil calme correspondant au NREM ("Non rapid eye movement") précurseur du sommeil lent:
- avec une absence d'activité corporelle et de mouvements rapides des yeux, un tracé électroencéphalographique ample et rapide;
- représentant 40% du sommeil total;

Le sommeil indéterminé ou transitionnel.

Le sommeil comporte des cycles de sommeil agité succédant immédiatement à la veille (pendant 15 à 20 minutes) suivis de sommeil calme, pour une durée d'un cycle de l'ordre de 1 heure avec 4 à 5 minutes de sommeil indéterminé entrecoupant chaque changement de stade.

Chez le prématuré

Avant la 28e semaine de gestation il n'y a pas de différenciation de l'état de vigilance, de veille ou de sommeil. Le sommeil agité se caractérise le premier, entre 28 et 32 semaines, avec une durée qui augmente progressivement pour passer de 15% du temps de sommeil vers 29 semaines à 30% vers la 39e, et 40% chez le nouveau-né à terme.

Le sommeil calme s'organise plus tardivement entre la 35e et la 37e semaine.

L'état de veille est celui qui, finalement, sur le plan clinique et électroencéphalographique, se caractérise le plus tardivement (37e semaine).
La maturation électroencéphalographique, que ce soit pour le sommeil ou l'étude de la maturation du fœtus, semble être indépendante de la vie intra- ou extra-utérine.

Au cours de la première année

L'organisation de l'alternance entre veille et sommeil reste basée, jusque vers la dixième semaine de vie, sur un rythme d'environ 4 heures sur l'ensemble des 24 heures.
La durée du sommeil nocturne s'allonge:
- avec une diminution du temps de sommeil diurne de manière contemporaine à l'installation du rythme circadien de la température centrale et de la fréquence cardiaque;
- les facteurs environnementaux ne semblent intervenir que comme une modulation et une stabilisation dans les 24 heures du rythme programmé génétiquement (sur 25 heures?).

Le sommeil nocturne représente 88% du sommeil total:
- le sommeil calme augmente nettement (70%) avec l'apparition progressive des quatre stades de profondeur du sommeil;
- le temps de sommeil agité est réduit (30%) et comporte les éléments caractéristiques du sommeil paradoxal: les ondes thêta, l'atonie musculaire, les mouvements oculaires rapides.

De l'âge de 2 ans à la puberté

Une augmentation des phases de sommeil lent profond (stades III et IV) est notée en même temps qu'une augmentation du temps de sommeil paradoxal (60% à eux deux).

La quantité de sommeil profond est indépendante de la durée totale de sommeil car 80% des périodes de ce type de sommeil surviennent au cours des 4 premières heures de sommeil. Par contre la durée du sommeil paradoxal dépend de la durée totale de sommeil, du fait de sa survenue périodique.
Des périodes d'éveil apparaissent, mais elles sont brèves et de courte durée (inférieure à 5 minutes).

A l'adolescence

Au moment de l'adolescence:

- le sommeil lent profond décroît par rapport aux phases de sommeil léger (stades I et II);
- le temps de sommeil paradoxal diminue considérablement pour se rapprocher du taux adulte.

DUREE DU SOMMEIL

La durée du sommeil est de l'ordre de 16 à 18 heures en période néonatale en sachant qu'il existe une grande variabilité interindividuelle (allant de 11 à 23 heures sur 24 heures!).

Une diminution de la durée globale de sommeil, au détriment du sommeil diurne, s'observe progressivement, avec une durée totale quotidienne de l'ordre de:
- 13 à 14 heures à 1 an;
- 11 à 12 heures vers 4 ans;
- 8 heures à 16 ans.

La sieste (sommeil diurne) d'une durée spontanée de 2 heures disparaît habituellement vers 2 ans mais peut aussi persister de manière normale jusqu'à l'âge de 7 ans.


Troubles du sommeil


TROUBLES DU SOMMEIL DU PETIT NOURRISSON

Les réveils nocturnes sont normaux chez le petit nourrisson jusqu'à l'âge de 3 mois environ. Ils correspondent à une nécessité alimentaire (tolérance au jeûne limitée) qu'il faut respecter, sans réveiller l'enfant de manière intempestive ni en lui supprimant ce repas sous un prétexte éducatif.

L'existence de troubles du sommeil peut être l'élément révélateur d'une pathologie organique (digestive, infectieuse...) dont il convient de chercher l'étiologie sans jamais recourir à un quelconque traitement hypnotique symptomatique de première intention.

Les troubles du sommeil sont souvent à cet âge en rapport avec un environnement perturbé, que ce soit du fait d'une inquiétude parentale (antécédents, pathologie néonatale, hypotrophie, mort subite...), d'un dysfonctionnement parental ou d'une absence de stabilité de l'entourage (bruit, promiscuité...) qui, en pérennisant ces troubles du sommeil, ne font qu'aggraver les choses.

TROUBLES DE L'ENDORMISSEMENT

Au cours de la deuxième année de vie, l'enfant est particulièrement vulnérable pendant cette phase que représente le passage de l'état de veille au sommeil.
L'apprentissage de l'autonomie et la découverte de ses limites ont comme corollaire la perception de sa dépendance.

La séparation d'avec les parents, l'isolement, le noir ou la perception visuelle erronée dans la pénombre viennent susciter inquiétude, angoisse (de séparation). L'enfant peut avoir du mal à les surmonter que ce soit du fait:
- d'un entourage trop protecteur, ne lui permettant pas de montrer sa compétence;
- ou, à l'inverse, d'une exigence éducative excessive, non adaptée à sa maturation.

Opposition au coucher

Le coucher, parfois aussi présenté comme une punition ou un rejet ("Va au lit!"), et la ritualisation du coucher (pipi, à boire, une histoire, la lumière, le doudou, le pouce...) peuvent conduire à une opposition au coucher, manière de lutter contre cette crainte dont la méconnaissance peut conduire parfois à une véritable phobie du coucher.
Fréquentes vers 2 ans-2 ans et demi, ces difficultés disparaissent entre 4 et 6 ans.

Rythmies d'endormissement

Survenant parfois précocement, dès 4 mois, les rythmies d'endormissement se caractérisent par des balancements rythmés de la tête ou du corps, avec parfois heurts ou bruits plus ou moins violents, durant plusieurs minutes.

Cet "autobercement" n'est pas en soi pathologique mais peut avoir la même signification que les troubles précédents.
Ils peuvent aussi être révélateurs d'une pathologie carentielle ou parfois être associés à des troubles du développement, ou de l'apprentissage.

Bruxisme

Le bruxisme, ou grincement de dents, qui peut apparaître dès la première dentition, n'a d'inconvénient que pour celui qui l'entend... car c'est exceptionnellement qu'il est à l'origine de traumatismes dentaires.
Aucun traitement n'est nécessaire, ni efficace, mais le bruxisme peut être la traduction d'un état de tension à mieux apprécier.

Cauchemars, ou rêves d'angoisse

L'enfant se réveille brutalement, pleure, gémit et est capable de raconter son rêve.
Il survient pendant la phase de sommeil rapide, ou paradoxal.
La répétition de ce "mauvais rêve" peut fixer l'enfant sur ce cauchemar, le lui faisant rejouer dans la journée et redouter le sommeil du fait de sa récurrence.

PARASOMNIES

Les parasomnies sont des manifestations paroxystiques non épileptiques, associées au sommeil, mais qui peuvent prendre des allures différentes:
- motrices frustes (clonies) ou élaborées (somnambulisme);
- neurovégétatives (terreurs nocturnes);
- végétatives (énurésie).

Terreurs nocturnes

C'est entre 3 et 12 ans que cet accès d'angoisse survient, chez 1 à 3% des enfants, principalement les garçons, au cours de la première partie de la nuit, au cours du sommeil lent et profond (stade IV).
Après un cri ou un hurlement, l'enfant est habituellement retrouvé assis dans son lit:
- paraissant effrayé, comme halluciné;
- couvert de sueurs, polypnéique, sans qu'un contact puisse être établi avec lui;
- l'amnésie de l'épisode au réveil est totale.

Les terreurs nocturnes ne sont pas pathologiques mais peuvent aussi être en rapport avec des événements traumatiques.
Leur répétition, ou leur association au somnambulisme, peut justifier un traitement par des benzodiazépines, voire des imipraminiques.

Somnambulisme

Le somnambulisme est une déambulation inconsciente au cours du sommeil qui peut s'accompagner d'activités coordonnées usuelles, mais maladroites, dont l'enfant, plus souvent un garçon qu'une fille, ne garde aucun souvenir au réveil.

Il interrompt, comme les terreurs nocturnes, le sommeil profond (stade IV) et survient généralement 15 minutes avant une phase de sommeil paradoxal.

L'accès isolé peut durer plusieurs dizaines de minutes, dans la première partie de la nuit, avec retour dans son lit, ou dans celui d'un autre, et passer totalement inaperçu.

Il peut également survenir dans un état de panique, caractéristique d'une terreur nocturne.

Le somnambulisme touche 1 à 6% de la population et 15 à 20% des garçons de 5 à 12 ans en feront au moins un épisode, en sachant la fréquence d'antécédents familiaux similaires et l'inutilité des explorations complémentaires.

Le traitement des accès isolés ne s'impose pas mais le risque traumatique non négligeable (chute, manipulation dangereuse) justifie la prise de mesures préventives et éventuellement le recours à un traitement type amineptine (Survector*) ou benzodiazépine, plus efficaces dans le somnambulisme pur que s'il est associé à une terreur nocturne.

Enurésie

La survenue d'une énurésie n'est pas liée systématiquement à une phase de sommeil profond comme cela est souvent allégué par les parents.
Les études de polygraphie de sommeil ont bien montré que cela survenait aussi, et surtout, au cours des phases d'allégement du sommeil, voire au début d'une phase d'éveil.

L'énurésie ne peut être réduite à un simple trouble du sommeil et nécessite toujours une démarche diagnostique structurée avant de définir la stratégie de prise en charge adéquate.

INSOMNIE

C'est surtout dans la période pubertaire et au cours de l'adolescence que peuvent apparaître des insomnies qui ne sont pas toujours reconnues, ou même dissimulées.

L'insomnie d'endormissement est avant tout la traduction d'une situation d'excitation et/ou d'angoisse qui ne permet pas de passer de l'état de veille au sommeil, ce qui n'est jamais "instantané".

L'insomnie nocturne (réveil nocturne ou matinal prématuré) est plus souvent la manifestation d'une perturbation de l'activité onirique et fait partie des symptômes de dépressivité de l'adolescent, dont l'origine est complexe (personnelle, familiale, sociale).

La réponse symptomatique ne résume en rien la prise en charge de ce trouble qui doit plutôt être perçu comme un symptôme d'appel.

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